.................................................................
st.instr., imię i nazwisko
.................................................................
przydział służbowy, pełniona funkcja

Wniosek o otwarcie próby instruktorskiej
na stopień ..................................................................................
Spełniam warunki otwarcia próby. Przedstawiam w załączeniu program próby. Wymogi zawarte w regulaminie stopni instruktorskich są mi znane. Na opiekuna próby proponuję druhnę / druha: 
.............................................................................................................................
Przewidywany termin zakończenia próby ..........................................................
....................., dnia ............................... 	.....................................................
(podpis kandydata)	

Wyrażam zgodę na opiekę nad próbą instruktorską
	.....................................................
(podpis opiekuna)	

Pozytywnie oceniam pracę na funkcji instruktorskiej, przez ......  miesięcy od przyznania poprzedniego stopnia (*) 
Wyrażam zgodę na otwarcie próby instruktorskiej na stopień ................. 
(*) dotyczy prób na podharcmistrza i harcmistrza
				 ....................................................
(podpis bezpośredniego przełożonego)
Dane osobowe:
Data urodzenia 	........................................... ......................................
Adres zamieszkania	............................................................. ....................
Miejsce pracy / nauki	.....................................................................
Posiadany stopień harcerski	.....................................................................
Data zdobycia poprzedniego stopnia instruktorskiego .............................
Opinia Hufcowej Komisji Stopni Instruktorskich (*):
...................................................................................................................................
................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 
........................, dnia ........................               podpisy:
................................................
................................................
................................................
(*) dotyczy prób na podharcmistrza i harcmistrza otwieranych w Chorągwianej KSI

Decyzja Komisji Stopni Instruktorskich:
...................................................................................................................................
................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 
........................, dnia ........................               podpisy:
................................................
................................................
................................................

Próbę otwarto rozkazem k-nta choragwi/k-nta hufca l. ........................ 
z dnia ........................ z ważnością od .............................